מבעד לחלון האבחון

מבעד לחלון האבחון: בין אבחון לטיפול רגשי בילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז – ADHD
מאת: שי גיל

כמטפל רגשי הפוגש מדי יום ביומו בילדים הלוקים בהפרעת קשב וריכוז (להלן: “הפרעת קשב”) ובהוריהם, אני מבקש ברשימה זו להפנות את תשומת הלב למורכבות עבודת המטפל הרגשי וזיקתה לאבחון הפרעת קשב בילדים.

בפתח דברי אתייחס בקצרה למאפייני הפרעת קשב, כיצד היא מאובחנת, הגורמים המוסמכים לבצע אבחון ואפשרות קיומה של תחלואה נלוות להפרעת הקשב. בהמשך אתייחס בהרחבה להשלכות האבחון במעגלי החיים השונים של הילד ומשפחתו ואתבונן מקרוב בזיקה שבין האבחון לבין עבודת המטפל הרגשי בתוך הקליניקה ומחוצה לה.

“אילו יכולנו לראות ולחוש
בחריפות את כל חיי אנוש הרגילים, הרי זה כאילו שמענו את העשב הצומח ואת לבו של הסנאי פועם והיינו מתים מעוצמת הרעש שמעבר לדממה. במציאות ממש מתהלכים הרגישים שבנינו מרופדים היטב רפידה של קהות.” (ג’ורג’ אליוט, מידלמארץ').

מבוא:

מבעד לחלון האבחון: כיצד להבין מהי הפרעת קשב

הפרעת קשב היא אחת ההפרעות הקשות להבנה ולהגדרה והאטיולוגיה שלה עדיין לא ברורה דיה. מדובר בהפרעה אורגנית, בעלת רקע תורשתי ובסיס נוירולוגי שמקורו ככל הנראה בתת פעילות של אזורים במוח האחראים על ויסות קשב והתנהגות. על פי מחקרים נוירו-אנטומיים, נוירו-פיסיולוגיים ונוירו-כימיים, מדובר ככל הנראה בשוני מוחי זעיר הכולל: ירידה בנפח הגרעינים באונה הפרה פרונטלית שאחראית על ויסות קשב ועיכוב תגובה, ירידה בהפרשת הנוירוטרנסמיטר – דופמין (על ידי התא הפרה-סינפטי ובצריכתו על ידי התא הפוסט-סינפטי), שאחראי על העברת הגרייה החשמלית במוח לאזורים הקשורים לוויסות קשב ולשליטה בהתנהגות וירידה בצריכת החמצן והסוכר בזמן ריכוז בהשוואה לילדים שאינם לוקים בהפרעה (טיאנו, 2003, עמ’ 14).

לצד התפיסה הביולוגית, קיימת תפיסה פסיכולוגית-התפתחותית, הקושרת בין הפרעת קשב לחוסר רצף רגשי ביחסי אם-ילד ובקושי של הילד1 להגיע לקביעות אובייקט. על פי גישה זו, לצורך התפתחות נפשית תקינה, נדרש התינוק לאינטראקציה מיטיבה עם דמות חיצונית-הורית מארגנת ומווסתת, שתגונן על התינוק מפני חדירתם של גירויים ותכנים שהנפש הינקותית אינה יכולה לשאת או להתגונן מפניהם (Kohut, 1971; ויניקוט, 1979; Stern, 1985).

בהעדר מעטפת הורית “טובה דיה”, עלולה להיפגע גם פונקציית הקשב שאמורה לתאם בין צרכים פנימיים לבין אובייקטים חיצוניים ולהסיט תכנים מפריעים ומזיקים לשולי התודעה (יגאל, 2014 פרק 13, עמ’ 2). כתוצאה מכך, יתקשה הילד לקלוט, לסנן ולארגן את שטף הגירויים החיצוניים והפנימיים מה שעלול להוביל להתפתחות עצמי לא מאורגן המתקשה בוויסות עצמי, בהתמודדות עם מצבי חיים מורכבים ובתפקוד במצבים בין אישיים ובהבנתם (חסון רוזנשטיין, 2014).

ניתן למצוא תימוכין לגישה זו בנקודת המבט האבולוציונית, הטוענת שבתקופות שהאדם היה צייד, תכונות “היפראקטיביות” היו יעילות בהתגוננות מפני איומים והן התפתחו כתולדה של הסתגלות האורגניזם לדרישות הסביבה באופן המקדם הישרדות. מנקודת מבט זו, ניתן לגרוס שבסביבה משפחתית לא “בטוחה דיה” ובהעדר מעטפת הורית מגוננת ומכווננת לצרכי הילד, יפתחו ילדים עמדה של “מוכנות לתגובה” המשתקפת בתסמיני הפרעת הקשב (בונשטיין, 2005, 130-131).

עוד בהקשר זה, מן הראוי להזכיר את גישתו של הפסיכואנליטיקאי כריסטופר בולאס (2009), הגורס כי מבין הילדים המזוהים כבעלי הפרעת קשב, ישנם כאלו שאצלם הופעת תסמיני ההפרעה היא בבחינת תגובה היסטרית – מתקפה עצמית על התפתחותם הקוגניטיבית, בניסיון לא מודע לבטל את החרדה הגואה בהם נוכח הרצון-תשוקה לדעת את האחר (האם) וסודותיו.

כך מנסה הילד הנתון במשבר התפתחותי עם כניסתו לתקופה האדיפלית, להישאר חף מכל ידע (מיני), על מנת לשמר את הקשר הטרום מיני-התמים עם האם (עמ’ 36). בהמשך לגישתו של בולאס, ניתן לומר כי מנקודת מבט פסיכו-דינמית, התרבות בכלל, ובפרט התרבות הפוסט מודרנית רבת הערוצים והרשתות של ימינו אנו, מעודדת ומפתה אותנו לדעת עוד ועוד, אך בו בזמן אוסרת עלינו את הידיעה (שני, 2014, 257).

כך הילד המזוהה כבעל הפרעת קשב, לפות בעוצמה יתירה “בקונפליקט האדיפלי, כקונפליקט של ידע וידיעה” (עמ’ 253 ). קונפליקט זה מתבטא בהתנהגות אופיינית של הילד הסקרן-משועמם, המוסח והתזזיתי, המוצף באין ספור גירויים, אך כדברי שני: “מתקשה להכיל ולעבד אותם…, כאשר ידע זה נכפה עלינו הוא נחווה כעומס…, כידע מגביל ומצמצם…, זהו ילד החווה ללא הרף כמעט את הממד המסרס והמגביל שיש בידיעה” (עמ’ 257, 259).

הפרעת קשב מתאפיינת בסימפטומים הבאים: קושי בשמירה על ריכוז וקשב ובחלק מן המקרים גם פעלתנות יתר (היפראקטיביות) ואימפולסיביות. סימפטומים אלה עשויים לבוא לידי ביטוי בקשיים לימודיים, חברתיים, התנהגותיים ורגשיים ומהווים מוקד לחץ על התפקוד המשפחתי. ההפרעה, שהינה בעלת מאפיינים תורשתיים, מרכזת תשומת לב רבה בשנים האחרונות ותפוצתה בקרב ילדים על פי מחקרים שונים נעה בין 3%–10%.

מבלי להידרש לוויכוח באשר איזו מבין התפיסות, הביולוגית-אורגנית או הפסיכולוגית-התפתחותית נכונה יותר, אין ספק שגם אם קיים ליקוי נוירולוגי ראשוני המשפיע על התפתחותו הנפשית והחברתית של הילד בעל הלקות, הרי שמערכות היחסים שמתפתחות בין הילד לדמויות ההוריות ולסביבתו הקרובה, ישפיעו באופן משמעותי על חווית הדימוי העצמי, דימוי הגוף ועל יכולתו של הילד לוויסות רגשי ולתפקוד חברתי. ניתן לפיכך לומר שביטוייה של הפרעת הקשב באישיותו ובהתנהגותו של אדם, הם תולדה של השילוב הייחודי בין מרכיבים אורגנים מולדים לבין המפגש עם הסביבה שבכוחה להחמיר ולהעצים את הפגיעה האורגנית הראשונית או לצמצמה.

מכאן ההבנה הרווחת שטיפול מיטבי בהפרעת קשב הוא טיפול רב ממדי (טיאנו 2003, עמ’ 15) ועשוי לכלול את המרכיבים הבאים:

1. טיפול תרופתי בלקות האורגנית-נוירולוגית (בדרך כלל תרופות ממריצות מסוג מתילפנידט – ריטלין)
2. פסיכותרפיה (המשלבת טיפול פסיכודינמי וטיפול התנהגותי וקוגניטיבי-התנהגותי, בהתאמה לגילו ולצרכיו של הילד), הנותנת מענה לקשיים ולקונפליקטים רגשיים תוך נפשיים, מסייעת בהגמשה ובשינוי של עמדות ומחשבות מקובעות או לא מותאמות של הילד ביחס לעצמו או לסביבתו ומקנה כלים המסייעים בוויסות עצמי ובהבנת מצבים בין אישיים.
3. הדרכת הורים כאשר עסקינן בילדים ובמתבגרים, המסייעת להורים להבין ולעבד את רגשותיהם ותגובותיהם ביחס לילדם ולקשיים מהם הוא סובל וכן מקנה ידע וכלים המסייעים להורים בהצבת גבולות ובהתאמת כללי ההתנהלות במרחב הביתי-משפחתי באופן התורם לוויסות התנהגותו של הילד.
4. עבודה בגישה מערכתית-הדרכתית עם צוותי חינוך.
5. כמו כן מן הראוי לשקול שילובו של case manager (מנהל מקרה), שיהיה אחראי על תיאום כולל של הטיפול ועל ניהולו, לרבות על עמידה בקשר עם מערכת החינוך, מסגרות חינוך בלתי פורמלי ועם מסגרות נוספות וגורמי מקצוע שונים הבאים במגע עם הילד ומשפחתו.

המאמר המלא מתפרסם באתר “פסיכולוגיה עברית” בלינק הבא: http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3166